Klaar voor verandering? Welkom bij Spectrum GGZ.

Aanmelden

Wilt u zichzelf of een patiënt zo snel mogelijk aanmelden? Dat kan eenvoudig online! Vul onderstaand formulier volledig in. U dient rekening te houden met de actuele wachttijden.

Voorafgaand aan de afspraak (intakegesprek) vult u digitaal een vragenlijst in. Tijdens dit gesprek gaan we samen op zoek naar de best mogelijke oplossing. Voor verdere vragen zijn wij onder kantoortijden bereikbaar op 070 7999 110.

Controleer altijd of uw behandeling volledig wordt vergoed. Lees hierover meer in onze Vergoedingswijzer. Ook heeft u altijd een verwijsbrief van uw huisarts nodig. Uw huisarts kan u doorverwijzen via onderstaand aanmeldformulier (verwijsbrief als bijlage), ZorgDomein of via de fax (070 – 8910554).

Aanmeldformulier

    Achternaam *

    Voorvoegsel

    Voorletters *

    Voornaam *

    Ik wil mezelf aanmelden als cliëntIk ben arts en ik wil mijn cliënt aanmelden

    Voorkeurslocatie *

    BSN *

    Geboortedatum *

    Geslacht *

    Adres

    Postcode / huisnummer *

    Adres *

    Plaats *

    Contact Details

    Telefoon thuis

    Telefoon mobiel

    Email *

    Verwijsbrief

    Verwijsbrief

    U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .pages)
    Max. bestandsgrootte is 5MB.

    Toelichting

    Adres:
    Jan Pieterszoon Coenstraat 7
    2595 WP DEN HAAG
    E-mail:
    info@spectrumggz.nl
    Algemene contactgegevens:
    Tel.: 070 – 7999 110
    Mob.: 06 – 38 43 68 69 (ook WhatsApp)
    Fax: 070 – 8910 554
    Bedrijfsgegevens:
    AGB: 22221081
    KvK: 72862009